Los seguros de salud cada vez ofrecen más facilidades para la atención, tratan de ofrecer los mejores productos y dar las coberturas que mejor se ajusten a cada perfil. Pero también son empresas que buscan sus beneficios y a veces sus coberturas nos dejan a medias y hay que pagar un copago. Siempre hay que leer la letra pequeña de cualquier contrato. En este sentido, si uno no está de acuerdo con algún recargo, una cobertura no dada o alguna otra queja contra su mutua aseguradora, siempre puede reclamar a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
El porqué de las carencias
A menudo nos podemos encontrar con que al contratar un seguro de salud, al cabo de unos días o unas semanas necesitamos que nos atiendan por alguna intervención quirúrgica. Nos podemos encontrar entonces con que esta operación no nos la pueden cubrir pues aún estamos dentro del periodo de carencia. Sin duda, la sensación de abandono en este momento será enorme. ¿Por qué contratamos un seguro médico si cuando tenemos una necesidad urgente no nos asisten?
Carencias para protegerse de los “aprovechados”
Pero todo tiene un sentido. Las carencias son una forma que tienen las compañías aseguradoras de protegerse frente a clientes poco fiables. Cómo ya hemos dicho, el objetivo de las aseguradoras es el de ofrecer un amplia cartera de productos de salud para que sus clientes las pueden disfrutar a lo largo de su vida. Cuanto mayor sea la cobertura y más tiempo disfrute el cliente de su seguro de salud, más beneficios obtendrán la aseguradora. Las compañías quieren clientes que les sean fieles durante muchos años.
Pero en su momento detectaron que proliferaron aquellos clientes que contrataban un seguro y al poco tiempo se daban de baja, después de haber sido atendidos por una intervención quirúrgica, parto o algún otro tipo de intervención costosa para la mutua. Se aprovechaban de los servicios y una vez resolvían su situación médica urgente, se daban de baja.
Esta situación se debe en muchos casos por que la Sanidad Pública no puede atender estos casos con la celeridad que necesitan y uno acaba hastiado de estar en la lista de espera.
Cuestionarios para detectar enfermedades previas
Así pues, una carencia responde al periodo que queda entre la firma del seguro médico y el momento en que éste se activa para depende de que servicios. Cada compañía aseguradora tiene sus periodos de carencia para depende de que servicios. No quieren clientes con enfermedades previas, ni embarazadas que necesiten ser asistidas al parto en semanas. Hay que recordar, pero, que cada compañía hace un cuestionario previo con el cliente antes de firmar para evaluar el estado de este y detectar posibles “aprovechados”.
Excepciones a las carencias
Lógicamente, las mutuas no se niegan a atender a una persona que necesita algún tipo de intervención, pero si esta persona se encuentra en el periodo de carencia, deberá pagar por la operación. Aunque hay algunas excepciones. Una carencia podrá ser suprimida si se dan las siguientes situaciones:
Emergencia sanitaria:
Según la ley 50/80, artículo 103, establecida por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, si existe una emergencia sanitaria (poner en riesgo la vida, la integridad o deteriorar permanentemente la salud), la mutua médica debe eliminar la carencia y asistir al asegurado según lo pactado.
Venir de otra mutua:
Si un clientes contrata un seguro de salud con una mutua, para salir de otra, se supone que el periodo de carencia ya lo has cumplido y que no hay que empezar de cero.
Si bien cada mutua ofrece sus servicios y que no todas coinciden, sí que hay una cierta unanimidad en aquellos servicios que se ven afectados por una carencia. Pero no todos coinciden en los periodos.
Tipos de carencias en los seguros de salud
Estos son las coberturas que tradicionalmente se ven más afectadas por los periodos de carencia:
Pruebas de diagnóstico: hay un tipo de pruebas de diagnóstico más complejas y costosas que se ven afectadas. Pueden ser resonancias magnéticas, TAC, Polisomnografía (estudios del sueño), prueba de carotipo, etcétera.
Intervenciones quirúrgicas: cualquier intervención quirúrgica no ambulatoria requerirá hospitalización. Es por eso que estas operaciones deberán esperar un tiempo a que el seguro active esta cobertura.
Hospitalización: aquellos que necesiten ser hospitalizados, a menos que no sea por una emergencia sanitaria, sea por una intervención, enfermedad previa, etc., deberán esperar si quiere que los gastos de hospitalización queden cubiertos. Sirve para cualquier tipo de hospitalización: psiquiátrica, obstétrica, pediátrica, etc.
Cirugía ambulatoria: cualquier intervención quirúrgica que no requiera el paso por un quirófano y pueda ser resuelta en el ambulatorio o centro médico, también se verá afectado por una carencia, pero con un plazo de tiempo menor.
Embarazos y partos: la mayoría de mutuas solo aceptan a una embarazada si está al principio del ciclo. Pero en caso de que sea así, las ecografías, las visitas y otras pruebas que deba hacerse serán abonadas fuera del seguro. La asistencia al parto, en este sentido, no se verá afectada, pues normalmente las carencias son de 8 meses. Claro está que si hay una urgencia por que el parto se adelanta y se pone en riesgo la salud de la madre y/o del hijo, la mutua deberá atender la madre y cubrir los gastos.
Tratamientos especiales: nos referimos básicamente a aquellos tratamientos para tratar según que enfermedades, lesiones o disfunciones. Principalmente los más afectados son los tratamientos oncológicos (radioterapia, quimioterapia, etc.), de rehabilitación (fisioterapia para el aparato locomotor, cardiaco, pelvis, etc.), tratamientos de foniatría, sesiones de psicoterapia, diálisis, etc.
Medicina preventiva: las mutuas médicas ofrecen revisiones anuales para detectar posibles enfermedades que se puedan desarrollar, cómo el cáncer. También disponen de programas de prevención específicos, dependiendo de las enfermedades. Pero para disfrutar de ambos servicios, habrá que esperar un tiempo de carencia.
Planificación familiar: es decir, aquellas prácticas para controlar la reproducción y controlar el número de hijos que se pueda tener. Para la mutua eso significa la colocación del DIU en la mujer, intervenciones quirúrgicas como las vasectomías o ligaduras de trompas. En el caso de las intervenciones, se aplicará un plazo de espera.
Periodos de carencia en los seguros médicos
Una vez enumerados los servicios médicos en donde se aplica una carencia, hay que ver cuáles son los periodos que se contemplan en cada caso:
- 3 meses: las intervenciones quirúrgicas ambulatorias y que no requieren de hospitalización.
- 6 meses: las pruebas diagnósticas más complejas (resonancias magnéticas, TAC…), los tratamientos especiales, intervenciones quirúrgicas con hospitalización, medicina preventiva.
- de 6 a 10 meses: hospitalización.
- 8 meses: embarazos y asistencias al parto.
- 12 meses: planificación familiar y la asistencia sanitaria por VIH.
Carencias de algunas compañías aseguradoras
Claro está que cada compañía aseguradora tiene sus propias reglas y decide que carencias y con qué plazos las aplica. Estas son algunas de las carencias y sus periodos que las principales mutuas médicas aplican:
DKV: 6 meses en hospitalización; 8 meses para los embarazos y los partos; sin carencia para tratamientos especiales como la psicoterapia; sin carencia para pruebas diagnósticas complejas; sin carencia para los tratamientos de planificación familiar (ligadura de trompas y vasectomía)
Asisa: 8 meses para la hospitalización; sin carencia para las embarazadas; 6 meses para las terapias; 6 meses para pruebas de diagnóstico de alta tecnología; 6 meses para las ligaduras de trompas o la vasectomía.
Adeslas: 8 meses para poder ser hospitalizado; 8 meses para los casos de embarazo; 3 meses para la psicoterapia; 3 meses para resonancias, TAC y otras pruebas de complejidad; 10 meses para tratamientos de planificación familiar.
Sanitas: 10 meses en casos de hospitalización; 8 meses para las embarazadas; sin carencia para los casos de psicoterapia; 6 meses para las pruebas diagnósticas; 10 meses para la planificación familiar.
Mapfre: 6 meses para aquellos que necesitan ser hospitalizados; 8 meses para embarazos y partos; 6 meses para tratamientos y terapias; 6 meses para pruebas de diagnóstico complejas.
Teniendo claro las carencias y sus periodos y más o menos que compañías las aplican (consultar directamente a ellas, eso es solo orientativo ya que las compañías están constantemente actualizando sus productos), es mucho más fácil poder escoger un seguro de salud según las necesidades que tengamos.
Hay que recordar pero que antes de firmar nada, la compañía nos hará pasar un cuestionario para, entre otras cosas, evaluar que no vengamos con patologías previas. Y que si venimos de otra mutua, lo más probable es que, si en la compañía anterior hemos estado más de un año, no tengamos que pasar ningún periodo de carencia.