Cómo controlar y denunciar la mala praxis de los seguros de salud

Cómo controlar y denunciar la mala praxis de los seguros de salud
La EIOPA (conocida aquí como Autoridad Europea de Seguros y Pensiones de Jubilación) ha lanzado una consulta pública para verificar si algunas aseguradoras están cobrando precios injustificados.

El organismo de control

El organismo que controla las buenas praxis de las aseguradoras de salud en Europa quiere comprobar si algunas compañías cobran precios diferentes por el mismo tipo de cobertura según sea el cliente. 

Esta práctica está muy extensa en muchos sectores  con intención de movilizar el mercado y de captar nuevos clientes. La dinámica comercial conocida como price walking consiste en ofrecer mejores precios a los nuevos clientes que han estado «ojeando» ofertas de precios en las webs de diferentes aseguradoras. Mientras que a estos se les subvenciona, se suben los precios a los clientes antiguos.

Sabiendo del interés de estos nuevos clientes por los servicios de la aseguradora, ofrecen un seguro paquetizado a un precio rebajado no sólo respecto a su competencia, sino también respecto a otros clientes de la compañía con el mismo servicio contratado. 

Además, no solo tienen que ver como el mismo seguro de salud es más económico para estos nuevos clientes, sino que además, se les sube el precio a la cuota de su seguro. Si por un lado rebajan precios, por otro lo encarecen.

«Las prácticas de ‘price walking’, en particular, pueden tener un efecto perjudicial para los asegurados que no suelen cambiar de proveedor», ha explicado EIOPA en un comunicado. «La práctica penaliza injustamente a los clientes leales y puede afectar de forma desproporcionada a grupos vulnerables como las personas mayores».

La consulta pública para el price walking

La consulta pública que ha lanzado la organización de supervisión de las aseguradoras de los 27 países que forman parte de la Unión Europea durará tres meses y quiere evaluar sobre las diferentes prácticas de price walking que pueden estar dándose.

En España diferentes asociaciones de consumidores (y hasta algunas de la compañías más consolidadas) se han quejado que muchas compañías han aplicado ofertas muy agresivas, como el regalar 3 meses de seguro gratis, pólizas médicas a menos de 40 euros al mes o incluir a todos los miembros de la familia en el seguro. En este sentido, está claro que se venden seguros de salud a pérdidas.

Consejos antes de firmar un seguro de salud

Las malas prácticas de las aseguradoras no son ninguna novedad. En este sentido, hay que estar encima siempre para ver si se cumplen las obligaciones que fija el contrato, tanto sea en las coberturas como en las tarifas. Por eso siempre va bien tener en cuenta estos consejos para evitar problemas con el seguro de salud:

  • Leer y entender bien el contrato de la póliza: hay que asegurarse que la póliza cumple con todas las necesidades médicas, que cubre las pruebas diagnósticas, los tratamientos y los demás actos médicos que pudieras necesitar.

Y entender bien  los aspectos que suscitan más interés y que, muchas veces, están redactados de forma más compleja, como los periodos de carencia, condiciones de la prórroga del contrato, cláusulas limitativas o los límites de indemnización.

  • Si la reclamación es sobre la discrepancia en la interpretación del contrato, sigue adelante: Según la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP), el 40% de las quejas presentadas son sobre la interpretación de algún aspecto del contrato.

No hay nada perdido pues. Desde el primer momento en que creemos que la compañía de seguros no está cumpliendo una parte del contrato, hay que iniciar el proceso de reclamación.

  • Analiza bien los motivos de tu queja y las objeciones que puede poner la aseguradora: el tiempo es oro y empezar un proceso de reclamaciones puede llegar a ser largo y tedioso. En este sentido, siempre hay que saber bien los motivos de tu queja y que es lo que puede decir la mutua médica para contrarrestar tus argumentos.

Así pues, si existe una cláusula de carencia firmada en el contrato o que has ocultado deliberadamente datos clave de tu salud en el cuestionario o que hay un impago de una prima, tendrás pocas posibilidades de que tu queja prospere (aunque en algunos casos si se puede alegar discrepancias en la interpretación del contrato)

10 casos de mala praxis de las compañías

Aún así, las aseguradoras continúan abusando de sus asegurados con malas prácticas que hay que tener en cuenta. No son prácticas de una sola compañía, ni de un solo tipo de cliente, son situaciones más transversales, donde de una manera poco clara, terminan generando un perjuicio al asegurado.

Podemos hablar de 10 casos de mala praxis detectados:

  • No facilitar la información completa del contrato a menos de que no firmes una primera solicitud formal: te explicarán las condiciones generales, todo lo que necesites saber, cuando firmes una solicitud formal con las condiciones particulares del contrato. Luego te darán acceso a leer el resto de condiciones, donde está la información más relevante.
  • Insisten en contratar seguros con coberturas que no te afectan: las aseguradoras siempre te tentarán con coberturas que no necesitas, que cubren riesgos remotos y no te ofrecerán aquellos que realmente encajen con tu situación médica.
  • El incumplimiento de las asistencias de carácter urgente escudándose en el periodo de carencia: la ley garantiza que cualquier consumidor siempre debe estar cubierto por asistencias de carácter urgente, aquellas que si no se atienden de forma inminente, pueden poner en peligro la vida del asegurado.

En este sentido, la mutua médica siempre tendrá la obligatoriedad de atender a su asegurado aunque esté en periodo de carencia, pues este cumplimiento queda en suspenso si hay una situación de emergencia.

  • No cumplir con la prestación del servicio debido a unas supuestas irregularidades del cuestionario de salud: este documento es básico para las mutuas, determinará bien el tipo de cliente que tienen, sus necesidades y las coberturas que se le pueden dar. Por eso si no se informa deliberadamente de una patología previa, se puede perder la posibilidad de ser atendido.

Pero resulta que la ley solo obliga a que el consumidor declare “todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo”.  Si el asegurado desconocía la existencia de una enfermedad al rellenar el informe, no se le puede retirar la cobertura. Además, el hecho de que no se conteste a una pregunta del formulario no puede interpretarse como una respuesta negativa ni tampoco se deberá informar sobre algo de lo que no se pregunte en el cuestionario previo.

  • Cualquier modificación en el contrato, implicará un sobrecoste o un nuevo contrato: no estamos hablando de grandes cambios, sino a lo mejor de aumentar el capital de un riesgo o añadir a un beneficiario. Son cambios que pueden estar planteados en el contrato, pero que la aseguradora hará caso omiso y te obligará a firmar una nueva póliza, muchas veces empeorando las condiciones previamente pactadas.
  • En caso de un siniestro, tratarán de escamotear la indemnización: analizarán siempre todos los detalles de las causas del siniestro y tratarán de reducir siempre la indemnización a pagar, aprovechándose de tu momento de vulnerabilidad.
  • El perito reporta a la compañía aseguradora no al asegurado: en este mismo caso, cuando el perito realiza el informe sobre el siniestro, este documento se envía a la compañía y no al asegurado. Hay que asegurarse que esta información llegue a todos por igual.
  • La aseguradora actúa con rapidez y siempre a la baja: cuando has tenido un accidente, ten por seguro que la aseguradora querrá cerrar el tema rápidamente y siempre ofreciendo una indemnización a la baja.
  • Te aumentan la prima sin margen de maniobra: la compañía comunica el aumento de la prima con una antelación menor a los dos meses debidos. De esta manera, el asegurado no tiene tiempo de maniobrar, de buscar alternativas y al llegar el año nuevo el seguro se prorroga automáticamente con las nuevas tarifas.
  • Encarecer, a cierta edad, la prima para obligarte a la expulsión del seguro: en relación con la estrategia de price walking, las aseguradoras al llegar su cliente a los 65 o 70 años, decide unilateralmente dejar de renovar la póliza o encarecer tanto la prima que obligue al asegurado a salir de esta y verse en una situación de desamparo total justo cuando le hace más falta. Será difícil que otra compañía le admita y que le cubre todas las enfermedades preexistentes.

Cómo reclamar a tu mutua médica

Cuando un asegurado se encuentra con alguna de estas situaciones y se ve obligado a hacer una reclamación, el proceso a seguir será este:

  • Reclamar ante el Servicio de Atención al Cliente de la compañía de seguros. La reclamación deberás ser enviada por correo certificado con acuse de recibo o burofax.
  • Si han pasado dos meses y el asegurado no recibe respuesta por parte de la aseguradora, o si esta no es satisfactoria, podría elevar la reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. El organismo tendrá cuatro meses para resolver el caso, aunque sus decisiones no son vinculantes para las aseguradoras.
  • Por otro lado, si la mutua médica está adherida al Sistema Arbitral de Consumo, siempre se podrá solicitar un Arbitraje de consumo, la forma de conseguir una resolución extrajudicial de conflictos a coste cero.
  • Al final del proceso, solo quedará la demanda judicial, un proceso largo y seguramente más costoso por la parte demandante que por el demandado. Cabe destacar que si el importe reclamado no supera los dos mil euros, no es preciso contar con un abogado ni un procurador.
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