Problemas más frecuentes que puedes tener con tu seguro médico

Problemas más frecuentes que puedes tener con tu seguro médico

La sociedad española cada vez opta más por hacerse de una mutua y tener un seguro privado. La sanidad pública es lenta, las listas de espera son muy largas y los hospitales privados cada vez ofrecen un servicio más completo y con las mejores innovaciones médicas. Claro está que luego hay que escoger bien la mutua médica, el que mejor atienda nuestras necesidades. Por eso es bueno que nos dejemos asesorar y leamos estos consejos para elegir un buen seguro médico.

La opinión del consumidor sobre los seguros de salud

Según la OCU, más de doce millones y medio de españoles cuentan con un seguro de salud. Este organismo que defiende al consumidor ha elaborado un informe que recoge la opinión de varios usuarios sobre sus experiencias con los seguros médicos privados. Un total de 8.950 encuestados han participado en el informe, de los cuales:

  • El 67% paga el seguro a nivel individual.
  • Al 12% se lo paga la empresa. 
  • Un 11% de los encuestados paga parte de la póliza (la otra paga la compañía aseguradora).
  • Un 7% dispone de mutua médica como funcionario

El informe evalúa también el grado de satisfacción de los usuarios con sus pólizas y en general están satisfechos y dan un notable a la mayoría de las compañías. De hecho, estos usuarios son muy activos pues:

  • El 69% utilizó frecuentemente su seguro médico en el último año.
  • El 48% de los usuarios disfruta de su seguro desde hace más de 10 años.
  • Solamente el 14% se ha planteado alguna vez cambiar de mutua.

Los problemas con tu seguro médico

Aún así el sector médico privado sigue creciendo y paulatinamente, sabiendo del grado de satisfacción que dan estos seguros de salud, más ciudadanos contratan una póliza médica. Pero, como hemos remarcado, a la hora de escoger hay que tener en cuenta las condiciones y peculiaridades de cada seguro de salud. De todas formas, tarde o temprano nos encontraremos con algún problema que habrá que resolver con los responsables de la mutua. No hay ningún seguro infalible. Por eso más vale saber de antemano lo que nos puede pasar para antes de decidir fijarse bien en todos los detalles del seguro. Y, aunque igualmente, un día nos enfrentemos a un problema conocido, ya tendremos parte del tiempo de resolución ganado.

El informe mencionado de la OCU clasifica también cuales son los problemas más habituales que los usuarios tienen con sus pólizas:

  • Al 19% han descubierto que necesitaban un tratamiento y que el seguro no lo cubría.
  • Al 7% les subieron la prima a la hora de renovar debido a su estado de salud o edad.
  • Al 5% necesitaban un tratamiento para el cual estaban cubiertos, pero el seguro no les ha dado la autorización.
  • El 4% tuvo que pagar de más por disponer de un tratamiento no incluido.
  • El 3% sufrió un error en la facturación.
  • El 1% vio cancelada su póliza debido a su edad.
  • El 1% sufrió la cancelación de su póliza debido a su estado de salud.

Riesgos no cubiertos en tu seguro médico

Teniendo en cuenta que unos cuantos usuarios han vivido sorpresas desagradables al no verse cubiertos para determinados tratamientos, vale la pena conocer cuáles pueden ser los riesgos no cubiertos de los seguros de salud.

Si buscamos una póliza teniendo una enfermedad o dolencia preexistente, nos será muy difícil encontrar aquella compañía que quiera cubrir los tratamientos necesarios para la enfermedad. Lo más habitual es que no lo hagan y si necesitas atención sanitaria para esta enfermedad suponga un sobrecoste en la cuota mensual.

Asimismo, es frecuente que en los partos y en las intervenciones quirúrgicas no se incluya el anestesista en el seguro médico. Por eso antes de hacer cualquier tipo de intervención hay que pedir la autorización de la compañía aseguradora.

Las vacunas no acostumbran a entrar en estos seguros de salud. Pero la situación el Covid cambió las reglas. Tal cómo informamos, las mutuas médicas que no incluían en sus contratos la atención médica en caso de pandemia, olvidaron esta condición para atender sus mutualistas. A pesar de todo, sigue habiendo muchas vacunas, sobre todo aquellas que se ponen para las alergias. Las visitas al alergólogo estarán cubiertas, pero los tratamientos supondrán un sobrecoste.

Por otro lado, las prótesis e implantes no acostumbran a estar cubiertos por la aseguradora. Hay excepciones como aquellos implantes colocados en intervenciones quirúrgicas (prótesis mamarias, marcapasos…). Pero las que no se cubren son las prótesis externas (que sustituyen miembros), órtesis (dispositivos externos de apoyo) u ortoprótesis (combinación de ambos).

Si uno tiene algún tipo de afectación renal que hay que tratar con diálisis o hemodiálisis, en general, podrá ser tratado estando cubierto por el seguro. Pero si la afección es crónica, habrá que ver bien si el seguro está dispuesto a cubrir el tratamiento todo el tiempo que sea necesario o si las sesiones están limitadas.

Hay que saber también que en el caso de que necesitemos ser hospitalizado para un tratamiento psiquiátrico, probablemente la compañía tendrá una cobertura de 45 a 60 días por año y asegurado. Las hospitalizaciones psiquiátricas normalmente se dan en casos de pacientes  con un trastorno mental crónico. En cuanto a la cobertura de las consultas al psicólogo, los seguros los incluyen a menos que sean consultas de psicoanálisis u otro tipo de terapias.

En general, realizar una operación de cirugía estética no es para las aseguradoras una necesidad médica que deban cubrir. Ni tampoco lo es las complicaciones derivadas de estas operaciones. Hay algunas excepciones, pero habrá que considerar todos los detalles. La mayoría de aseguradoras, pero, prefieren no cubrir este gasto y repercutirlo en el paciente fuera del seguro.

Si la cirugía estética se trata de un proceso estético que corre bajo la responsabilidad del usuario y en consecuencia las aseguradoras consideran que no deben cubrirlo, las intoxicaciones por alcohol o drogas, lógicamente, corren la misma suerte. Cualquier intervención médica causada por los efectos del alcohol o las drogas no será cubierta por la póliza.

Las cuentas médicas sorpresa en tu póliza médica

Estos servicios médicos (y algunos más) no incluidos se deben tener en cuenta siempre. A pesar de todo, es probable que alguna vez uno pueda recibir una cuenta médica sorpresa, es decir el recibo de la asistencia de un proveedor que, por sorpresa, está fuera de la póliza. Esta situación puede ser causada por una emergencia en la que no tengas tiempo de escoger el hospital, el médico, el servicio de ambulancia, etc. También nos podemos encontrar con que aunque el servicio está incluido en el seguro, el médico o el equipo no forma parte de la red. Esta factura sorpresa puede ser de miles de euros y que suponga un descalabro económico para la familia. Hay que actuar, siempre que se pueda, con previsión y tener en cuenta siempre lo que está dentro del seguro médico y lo que queda a fuera.  

Los motivos porque te van a subir la prima en tu seguro médico

Otro de los problemas habituales trata sobre las subidas de las primas. Las aseguradoras no están obligadas a notificar a sus abonados la subida de precio de la cuota mensual si esta no es realmente sustancial. Además, si lo hacen, lo notifican al final del ejercicio, con muy poco margen para el asegurado de buscar alternativas. Además la cancelación de un seguro de salud se tiene que notificar siempre con dos meses de antelación. Así que, en estos casos, probablemente el usuario tendrá que renovar el contrato.

Cabe remarcar, además que las primas suben según se cumplen años. Ya a los 40 uno empieza a notar una subida de la prima. Y si el estado de salud empeora, a medio plazo la prima subirá. A mayor edad, más achaques, más atenciones médicas y, consecuentemente, más costo supondrán en la cuota de la póliza. Además, en el caso de que tenga algún achaque o tenga ya una edad avanzada, el cambio de mutua médica será muy difícil y menos que le incluyan todas las necesidades médicas que van asociadas al problema de salud.

Conflictos con tu aseguradora sobre las coberturas de tu póliza médica

Luego nos podemos encontrar con un problema de interpretación. Es decir que nosotros queramos que una asistencia médica específica sea cubierta por el seguro porque consideramos que está incluida, pero que la mutua diga que no. Es muy probable que a la espera de que se dé una resolución al conflicto, el usuario tenga que avanzar el pago. El usuario pero podrá reclamara por daños y perjuicios a través del servicio de atención al cliente o el defensor del asegurado. Pero acostumbran a ser procesos tediosos y llenos de burocracia. Muchos de los asegurados acaban por ceder y terminan yendo a la sanidad pública.

En conclusión, la contratación de cualquier seguro médico debe ser analizada en detalle. Uno debe conocer cuáles son sus necesidades médicas, sus dolencias sobre las que necesita ser tratado, ver las coberturas, ver el costo de las primas, ver el costo de lo que queda fuera del seguro y hacer una previsión también de gastos imprevistos por emergencias. Y pensar en que su seguro de salud le va a acompañar durante muchos años, para evaluar así las seguras subidas de precio.

Compartir en facebook
Compartir en twitter
Compartir en linkedin

En este artículo: